入湯税に係る経営申告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日　　

（宛先）札幌市長

住　　　　　　　　所	

氏　名  又 は 名　称	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

個人番号又は法人番号	

　札幌市税条例第115条の規定により、下記のとおり鉱泉浴場の経営について申告します。

　営業の種類

　浴場の所在地

　屋号又は寮名

　経営者の住所

氏名　　　　　　　　　　　

(名称)　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　

　開業年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。