(表)
　		　　　　　入湯税納入申告書	
　		年　　月　　日　　
(宛先)　　　　　　　　　　　
札幌市長　　　　　　　　　　　	指定番号	
			　	
特別徴収義務者	住所又は所在地	電話　(　　)　　　　　　番　	
	氏名又は名称	　	
	個人番号又は法人番号		
															
　札幌市税条例第113条の規定により、下記のとおり入湯税の納入について申告します。	
営業の種類	　	家号又は寮名	　	
営業所の所在地	　	経営者	住居所	　	
			氏名又は名称	　	
月別	利用者区分	課税標準(入場者数)	一人当たり税額	税額	摘要	
年　　月分　　	一般	宿泊	人	円	円	　	
		日帰り	　	　	　	　	
	修学旅行者等	宿泊	　	　	　	　	
		日帰り	　	　	　	　	
	療養者	宿泊	　	　	　	　	
		日帰り	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	
◎　税率の適用区分は次のとおりです。
区分
利用者別	宿泊	日帰り	対象者	
	1人1泊	1人1日		
一般	円	円	12歳以上	
修学旅行者等	　	　	修学旅行、遠足などの学校行事に参加中の高校生並びに引率の職員及び介添者	
療養者	　	　	療養のため引き続き7日以上滞在する者
小金湯温泉の療養者	
注１　「個人番号又は法人番号」の欄に個人番号を記載する場合には、左側を１文字空けて記載してください。
２　12歳未満の者又は修学旅行、遠足などの学校行事に参加中の小・中学生並びに引率の教職員及び介添者は課税免除です。

　　(裏)
年　　　月分入湯税納入明細書
日	一般	修学旅行者等	療養者	合計	
	宿泊	日帰り	宿泊	日帰り	宿泊	日帰り		
1	人	人	人	人	人	人	人	
2	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	　	　	　	
16	　	　	　	　	　	　	　	
17	　	　	　	　	　	　	　	
18	　	　	　	　	　	　	　	
19	　	　	　	　	　	　	　	
20	　	　	　	　	　	　	　	
21	　	　	　	　	　	　	　	
22	　	　	　	　	　	　	　	
23	　	　	　	　	　	　	　	
24	　	　	　	　	　	　	　	
25	　	　	　	　	　	　	　	
26	　	　	　	　	　	　	　	
27	　	　	　	　	　	　	　	
28	　	　	　	　	　	　	　	
29	　	　	　	　	　	　	　	
30	　	　	　	　	　	　	　	
31	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	
税率	円	円	円	円	円	円		
税額	円	円	円	円	円	円	円	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。