免除認定申請書	
		（宛先）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　札幌市長	
申請者	フリガナ	　	フリガナ	　	
	氏名
又は
名称	　	法人の代表者氏名	　	
	フリガナ	　	この申請書に応答する者の氏名	電話(　　)　　　番　内線(　　　)	
	住所
又は
所在地	　			
	法人番号															
　下記の土地について、地方税法第603条の2第1項の認定を受けたいので、申請します。
整理番号	土地の所在	地番	地目	面積	税額	土地の取得年月日	免除対象土地としての使用開始年月日	
1	　　　区
	　	　	m2	円	年　　月　　日
・　　・	年　　月　　日
・　　・	
2	　　　区
	　	　	　	　	
・　　・	
・　　・	
3	　　　区
	　	　	　	　	
・　　・	
・　　・	
4	　　　区
	　	　	　	　	
・　　・	
・　　・	
5	　　　区
	　	　	　	　	
・　　・	
・　　・	
整理番号	建物・構築物又は施設の利用の状況	他の法令による許認可の状況及びその年月日	
	構造又は整備状況	利用状況	管理状況		
1	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	
備　考	　	
注　申請者が法人の場合にあっては、法人番号を記載してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。