徴収猶予申告書
年　　月　　日　　	
	　（宛先）
　　札幌市長	
	申告者	フリガナ	　	フリガナ	　	
		氏名
又は
名称	　	法人の代表者氏名	　	
		フリガナ	　	この申請書に応答する者の氏名	電話(　　)　　　　番　内線(　　　)	
		住所
又は
所在地	　			
		法人番号															
	　下記の土地について地方税法第603条第1項又は第2項の適用を受けたいので、同条第3項の規定に基づき申告します。	
	土地の所在	地番	地目	面積	取得の原因	
	　　　　区	　	　	m2	　	
	　　　　区	　	　	　	　	
	　　　　区	　	　	　	　	
	　　　　区	　	　	　	　	
	　　　　区	　	　	　	　	
　	取得年月日	取得価額	免除の対象となる特別土地保有税	摘要	
			土地に対して課する特別土地保有税	土地の取得に対して課する特別土地保有税		
	年　　月　　日
・　　・　　	円	年度分から
年度分まで	年度分	　	
	・　　・　　	　	　	　	　	
	・　　・　　	　	　	　	　	
	・　　・　　	　	　	　	　	
	・　　・　　	　	　	　	　	
　	備　考		
注　申告者が法人の場合にあっては、法人番号を記載してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。