非課税土地
特例譲渡確認申請書
免除土地
（宛先）　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
　札幌市長	
申請者	フリガナ	　	フリガナ	　	
	氏名
又は
名称	　	法人の代表者氏名	　	
	フリガナ	　	この申請書に応答する者の氏名	電話(　　)　　　　番　内線(　　　)	
	住所
又は
所在地	　			
	法人番号															

　下記の土地について	非課税土地として使用開始
地方税法第　　条
免除土地として使用開始	に規定する土地の譲渡をしたので、その確認を申請します。	

土地の所在	地番	地目	面積	非課税土地若しくは免除土地として使用開始又は当該土地の譲渡をした年月日	納税義務の
免除に係る期間	
　　　区	　	　	m2	年　　月　　日
・・　　　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
　　　区	　	　	　	・・　　　	　	
　　　区	　	　	　	・・　　　	　	
　　　区	　	　	　	・・　　　	　	
　　　区	　	　	　	・・　　　	　	
納税義務の免除に係る税額	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
の土地の取得に対して課する特別土地保有税額
①	円	合計
①＋②＋③＋④＋⑤	
土地に対して課する特別土地保有税額	円	
年度分　②	年度分　③	年度分　④	年度分　⑤		
円	円	円	円		
備考	　	
注　申請者が法人の場合にあっては、法人番号を記載してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。