年　　月　　日　　
　　　 （宛先）
札幌市長	※処理事項	発信年月日	納税義務者番号	　　　　
	
				消印	確認印			
				年　　月　　日	　	　		
納税義務者	(ふりがな)
氏名又は名称	　	(ふりがな)
法人の代表者氏名	　		
	住所又は所在地	〒		
	個人番号又
は法人番号																
この申告書に応答する者の氏名及び電話番号	電話(　　　)　　　　　　番　内線(　　　)　　		
年度分の土地	に対して課する特別土地保有税の　　　　　申告書
(　　　　　区所在分)		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	の土地の取得			
				
整理番号	土地を譲渡した者	土地の所在	地番	地目	面積		
	氏名又は名称	住所又は所在地(電話番号)						
1	　	(　　　　)	　	　	　	　	m2		
						　	　	　			
2	　	(　　　　)	　	　	　	　	　		
						　	　	　			
3	　	(　　　　)	　	　	　	　	　		
						　	　	　			
4	　	(　　　　)	　	　	　	　	　		
						　	　	　			
整理番号	取得年月日	取得の原因及び目的	取得価額又は修正取得価額のいずれか低い額
	固定資産税又は不動産取得税の課税標準となるべき価格		
		原因	目的				
1	・　　・	売買・贈与・交換その他(　　　　)	　	円	円		
				　	　	　	　	　	　	　	　		
2	・　　・	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　		
3	・　　・	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　		
4	・　　・	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　		
合計	①	②		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
上記のうち、固定資産税の課税標準となるべき価格又は不動産取得税の課税標準となるべき価格に3/4を乗じて得た額が取得価額(修正取得価額が取得価額より低い土地にあっては、当該修正取得価額)を超えるもの	③	④		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
課税標準額及び税額		
課税標準額
(①－③)　⑤	⑤×　⑥	固定資産税又は不動産取
得税の課税標準となるべ
き価格　　(②－④)　⑦	⑦×　⑧	算出税額
(⑥－⑧)　⑨	既に納付の確定　
した税額　　⑩　		
千円	円	千円	円	円	円		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	00	　	　	　	　		
(⑨－⑩)
⑪	徴収猶予を受けようとする土地	　　左のうち地方税法第　　条の規定によるもの	納付すべき税額
(⑪－⑫)
⑬		
	合計面積	合計税額⑫	面積	税額			
円	　	m2	円	　	m2	円	円		
　	　	　	00	　	　	　	　	　	　	　	00	　	　	　	　	　	　	　	00	　	　	　	00		
注　「個人番号又は法人番号」の欄に個人番号を記載する場合には、左側を１文字空けて記載してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。