受付印

被災住宅用地申告書（　　　　区分）
　　年　　月　　日
（宛先）札幌市長　　　　　　　　　　　　　申告者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　フリガナ
札幌市税条例第　　条の規定に基づき、申告　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（℡　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号又は法人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	納税通知書番号										
被災した年度
の納税義務者	　□申告者と同じ　　　□申告者とは異なる →　　被災年度の納税義務者氏名　　　　
※該当する項目にレ印をつけてください。　　 申告者との関係　　　　　　　　　	
被災した住宅用地
の所在及び地積	　　　　　区	　　　番	　　　　　　㎡	
	区	　　　番	　　　　　　㎡	
	区	番	㎡	
滅失・損壊した家屋	家屋番号	所有者の氏名又は名称	所有者の住所	
				
災害の種類	□震　災　　　　□風水害　　　　□火　災　　　□雪　害　　　　□落　雷
□その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
災害発生日時	　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　時　　　　　分	
住宅用地として
使用できない理由	□	がれき等の処理で物理的に使用できない
□	権利関係の調整に時間がかかる
□	経済的事情により、住宅再建まで時間が必要である
□　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　	
備　　　　　考		
注　災害発生の事実を証する書類を添付してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。