受付印

（表面）

年度住宅用地使用（新規・変更・廃止）申告書（　　　　区分）
年　　月　　日

フリガナ

申告者

（宛先）札幌市長　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　（TEL　　　　　　　　　）
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号　　　　　　　　　　　　　　
札幌市税条例第　　　　条の規定により、次のとおり土地の使用状況が変更したので申告します。	※								
土地	左の土地に建っている家屋	
所　　　　在	地番	地積	家屋番号（未登記の場合は）	用途	個数	構造	階層	延床面積	延床面積の内訳
（併用住宅のみ）	家屋の所有者の
住所又は所在地
氏名又は名称	
	本番	枝番								居住部分	非居住部分	共用部分		
			㎡		専用
共同
併用		木造
木造以外	階建
地上
地下	㎡	㎡	㎡	㎡		
																			
						専用
共同
併用		木造
木造以外	階建
地上
地下										
																			
						専用
共同
併用		木造
木造以外	階建
地上
地下										
																			
固定資産税については、住宅用地は評価額の　　の額、小規模住宅用地は評価額の　　の額をもって税額を算出する特例措置があります。
また、都市計画税については、住宅用地は評価額の　　の額、小規模住宅用地は評価額の　　の額をもって税額を算出する特別措置があります。
1　申告書を提出していただくのは次のときです。
⑴　住宅用地使用（新規）……新たに住宅用地として使用したとき。
⑵　住宅用地使用（変更）……住宅用地の使用を変更したとき。
⑶　住宅用地使用（廃止）……住宅用地の使用を廃止したとき。

2　記載の方法

（裏面）

⑴　※印の欄は記載しないでください。
⑵　（新規・変更・廃止）・家屋用途・構造は該当事項を○で囲ってください。
⑶　変更又は廃止の場合は、変更後又は廃止後の状況で記載してください。
⑷　用途の区分は次のとおりです。
専用･･････専用住宅＝専ら居住の用のみに供する家屋
共同･･････共同住宅＝一棟の建物内の独立した2以上の住居を持つ家屋
併用･･････併用住宅＝一棟の建物内に業務の用に供される部分と居住の用に供される部分とが含まれる家屋
⑸　個数は、家屋のうち人の居住の用に供するために独立的に区画された部分又はその一部を1個とします。
⑹　その他の事項については、それぞれ該当する事項を記載してください。
⑺　2筆以上の土地に家屋のある場合は、土地の上に家屋がどのように配置されているかを図示してください。

家　屋　配　置　図	
南

北

（例）

（家　屋）

1番地の2

（土地）1番地の1

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。