年度	市民税
道民税	事務所・事業所又は家屋敷申告書受付書	受付日付印	　	
　　　　　　　　　　様　　※　郵便又は信書便により送付する場合には、この受付書は返送いたしません。	

　	受付日付印	　	　	地区コード	住民税番号	
					　			
								
		年度	市民税
道民税	事務所・事業所又は家屋敷申告書	　			
					　	　	
　　　　　　　　(宛先)札幌市長　　　　　　年　　月　　日提出	
個　人　番　号	　		職業	　	
住所
(1月1日現在)		勤務先及び
所在地	　	
現在の住所	　	電話	勤務先	(　　　)	
フリガナ	　	年　　月　　日生		自宅・呼出	(　　　)	
氏名			世帯主名(続柄)	(　　)	
　1月1日現在において区内に事務所・事業所又は家屋敷を有する方でその区内に住所を有しない方は、下の欄に必要な事項を記入してください。
　また、「種類」の欄は、当てはまるものを○で囲んでください。
区内にある事務所等の所在地	名称(屋号又は店名)	種類	
札幌市　　区	　	事務所
事業所
家屋敷	
札幌市　　区	　	事務所
事業所
家屋敷	
札幌市　　区	　	事務所
事業所
家屋敷	
札幌市　　区	　	事務所
事業所
家屋敷	
札幌市　　区	　	事務所
事業所
家屋敷	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。