異動届出書(条例指定寄附金用)

　	受付印	　	整理番号	　	
　		　	主たる事務所の所在地	〒

　電話(　　)　　　―	

年　　月　　日　　　

(宛先)

　札幌市長			
	(フリガナ)
法人名又は団体名	　	
		　	
	(フリガナ)
代表者の氏名	　	

　次の事項について異動がありましたので、届け出ます。

異動事項	異動前	異動後	異動年月日	
法人名又は団体名及び代表者の氏名	　	　	　	
主たる事務所の所在地	　	　	　	
札幌市内の事務所又は事業所の所在地	　	　	　	
札幌市内の事務所又は事業所において行っている事業の概要	　	　	　	
その他	　	　	　	
　注　異動があった事項についてだけ記入してください。