換 価 の 猶 予 申 請 書	
年　　月　　日　　
　　(宛先)　札幌市長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　(　居　)　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(　所　在　地　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(　名　称　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　地方税法第１５条の６の２第１項（札幌市税条例第１１条の３第２項）の規定により、下記のとおり換価の猶予を申請します。	
【猶予に係る徴収金を一時に納付（納入）することにより事業の継続又は生活の維持が困難となる事情】

	
納付（納入）すべき金額	賦課年度
課税年度	税目	通知書番号	期別
(月)	納期限	督促状
発送年月日	税額①	延滞金額②	滞納
処分費③	計①+②+③	

											

上記のうち、換価の猶予を受けようとする金額（円）		
換価の猶予を受けようとする期間	担保財産又は担保を提供する
ことができない特別の事情	
　　　年　　月　　日　　　から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　年　　月　　日　　　まで		
納付（納入）方法及び金額	回数	納付(納入)
年月日	納付（納入）金額	納付（納入）方法及び金額	回数	納付(納入)
年月日	納付（納入）金額	

								

								
注　申請者が法人の場合にあっては、法人番号を記載してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。