納付(納入)受託証書原符	
委託者
納税者特別徴収義務者	住所	　	摘要	
	氏名
(名称)	　	　	
証券の種類	券面金額	支払人	支払期日	振出人	住所	取立費用		
記号番号		支払場所	振出期日		氏名			
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納付(納入)委託を受ける徴収金	納税通知書番号	年度	税目	期別	税額	加算金額	延滞金額	滞納処分費	合計	備考	
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　	年　　月　　日　　納付(納入)受託
札幌市徴税吏員