延 滞 金 減 免 申 請 書	
年　　月　　日　　
　　(宛先)　札幌市長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　(　居　)　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(　所　在　地　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(　名　称　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、延滞金の減免を受けたいので申請します。	
滞納金額	賦課年度
課税年度	税目	通知書番号	期別
(月)	納期限	督促状
発送年月日	税額	延滞金額	減免を受けようと
する延滞金額	

										

										
										
減免を受けようとする理由		

		

		

注　申請者が法人の場合にあっては、法人番号を記載してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。