審査請求書	
　		　	審査請求人	住所
(居所)	　	
年　月　日
(宛先)札幌市長		氏名
(名称)	　	
	審査請求人が法人若しくは法人でない社団若しくは財団（以下「法人等」という。）若しくは総代である場合又は代理人が審査請求書を提出する場合	
	法人等の代表者若しくは管理人、総代又は代理人の	区分	1代表者　　2管理人　　3総代　　4代理人
(該当するものの番号を○で囲んでください)	
		住所	　	
		氏名	　	
不作為に係る処分その他の行為についての申請の内容及び年月日	申請の内容	　	
	申請年月日	　	
注　この審査請求書は、行政不服審査法第３条の規定に基づき市長の不作為に対し審査請求をする場合に使用します。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。