審査請求書	
　		　	審査請求人	住所
(居所)	　	
年　月　日
(宛先)札幌市長		氏名
(名称)	　	
	審査請求人が法人若しくは法人でない社団若しくは財団（以下「法人等」という。）若しくは総代である場合又は代理人が審査請求書を提出する場合	
	法人等の代表者若しくは管理人、総代又は代理人の	区分	1代表者　　2管理人　　3総代　　4代理人
(該当するものの番号を○で囲んでください)	
		住所	　	
		氏名	　	
審査請求に係る処分の概要	年度	期別	税目	課税
標準額	税額	過少申告加算金	不申告
加算金	重加算金	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	
処分のあったことを知った年月日	書類の交付、口頭の告知、その他の方法により処分の存在を現実に知った日をいう。	　	
審査請求の趣旨及び理由	(この欄に書ききれないときは、別紙に書いて添付してください｡)	
審査請求ができることの教示の有無及びその内容	教示の有無	有無	教示の内容	　	
注　この審査請求書は、行政不服審査法第２条の規定に基づき市長の処分に対して審査請求をする場合に使用します。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。