徴 収 猶 予 申 請 書	
年　　月　　日　　
　　(宛先)　札幌市長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　(　居　)　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(　所　在　地　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(　名　称　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　地方税法第１５条の２第　項（札幌市税条例第１１条第　項）の規定により、下記のとおり徴収猶予を申請します。	
【地方税法第１５条第１項各号のいずれかに該当する事実及び納付に係る徴収金を一時に納付（納入）することができない事情】

	
納付（納入）すべき金額	賦課年度
課税年度	税目	通知書番号	期別
(月)	納期限	督促状
発送年月日	税額①	延滞金額②	滞納
処分費③	計①+②+③	

											

上記のうち、徴収猶予を受けようとする金額（円）		
徴収猶予を受けようとする期間	担保財産又は担保を提供する
ことができない特別の事情	
　　　年　　月　　日　　　から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　年　　月　　日　　　まで		
納付（納入）方法及び金額	回数	納付(納入)
年月日	納付（納入）金額	納付（納入）方法及び金額	回数	納付(納入)
年月日	納付（納入）金額	

								

								
注　申請者が法人の場合にあっては、法人番号を記載してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。