事業所税減免申請書	
年　　　月　　　日　　
（宛先）札幌市長	
　下記理由を証明する書類を付して申請します。	
申請者
氏名又は名称		住所又は
所　在　地	　	事業年度又は課税期間	
				年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
法人番号					
																	
法人の代表者氏名		この申告書に応答する者の氏名	　	電話	(　　　　)
　　　　―	
減免申請の対象となる事業所床面積及び従業者給与総額	家屋の所在地	札幌市　　　区	申請の理由	
	家屋の延面積	　	m2	家屋の使用期間	年　月　日から
年　月　日まで	同左の月数ア	月	　	
		　	　							
	減免申請の対象となる事業所床面積　　　①	　	m2	　	
		　	　			
	①××　②	　	m2	　	
		　	　			
	減免申請の対象となる資産割額(①又は②×　円)　③	円	　	
		　	　	　	　		
	減免割合	④	――	資産割に係る減免申請額(③×④)　⑤	円	　	
					　	　	　			
	減免申請の対象となる従業者数及び従業者給与総額	⑥	人	(千円未満切捨て)円	　	
				　	000		
				　	　	　			
	減免申請の対象となる従業者割額(⑥×)　⑦	円	　	
		　	　	　	　		
	減免割合	⑧	――	従業者割に係る減免申請額(⑦×⑧)　⑨	円	　	
					　	　	　	　		
注１　申請者が法人の場合にあっては、法人番号を記載してください。
２　申請の理由は具体的に記載してください。なお、減免申請の対象となる事業所等が２以上ある場合は、それぞれについて記載してくださ
い。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。