受付印	　	
　		　	
特別土地保有税減免申請書
年　　月　　日　　
（宛先）札幌市長	
申請者	フリガナ	　	フリガナ	　	
	氏名又は名　　 称	   　	法人の
代表者
氏名	　	
	法人番号				
																	
	フリガナ	　	この申請書に応答する者の氏名	電話(　) 　番  　内線(　)	
	住所又は所在地	　			
　
札幌市税条例第　　　　条の規定により申請します。
土地の所在	地番	地目	面積	取得年月日	
　　区	　	　	m2	年　月　日
・　・	
　　区	　	　	　	・　・	
　　区	　	　	　	・　・	
　　区	　	　	　	・　・	
　　区	　	　	　	・　・	
減免に係る税額	
年　月　日から
年　月　日まで	の土地の取得に対して課する特別土地保有税額
①	円	合計

①＋②＋③＋④＋⑤	
土地に対して課する特別土地保有税額	円	
年度分②	年度分③	年度分④	年度分⑤		
円	円	円	円		
申請理由	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
備考	　	
注　申請者が法人の場合にあっては、法人番号を記載してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。