第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
札幌市長　印　　
年度（　　年度分）軽自動車税（種別割）減免承認（却下）通知書
　下記のとおり減免する(しない)こととしましたので通知します。
記
納税者氏名
(名称)	　	
納税者住所
(所在地)	　	
標識番号
(車両番号)	　	納税通知書番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
税額
(単位：円)	課税額	減免税額	納付すべき税額	
	　	　	　	
理由	1　公益のため直接専用するもの

3　災害等により著しい損害を受けたもの
5　障がい者	　2　生活保護法の規定により生活扶助を受ける者
　4　身体に障がいのある者の用に供する構造のもの
　6　その地	
	備考	　	
		　	
課税物件	車名及び型式	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	車台番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	総排気量又は定格出力	　	　	　	　	CCKW	申請年月日	　	　	　	年	　	　	月	　	　	日	　	
車種	1　50cc以下原付　　　2　90cc以下原付　　　　3　125cc以下原付
4　小型特殊(農耕用)　5　小型特殊(その他)　　6　二輪軽自動車
7　三輪軽自動車　　　8　四輪貨物自家用　　　9　四輪乗用自家用
10　雪上車　　　　　　11　二輪の小型自動車　　12　四輪貨物営業用
13　四輪乗用営業用　　14　ミニカー(原付)	
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。