札幌市児童福祉施設利用申込書

　　年　　月　　日

　　(宛先)札幌市長

　下記のとおり、児童福祉施設を利用したいので、申し込みます。

記

通所受給者証番号	　	
利用を希望する児童福祉施設	　	
申請者(保護者)	氏名	　	
	住所等	電話番号　　(　　)　　　　	
	生年月日
(年齢)	　　　　　　年　　月　　日(満　　歳)	
利用児	氏名	　	
	生年月日
(年齢)	　　　　　　年　　月　　日(満　　歳)	
手帳の所持等	手帳等	　	
	その他	　	
家族の状況	氏名	続柄	年齢	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。