留学願

年　　月　　日　

　　(宛先)　　　　　　　　　　　　学校長

高等部第　　学年　　　　　　　　　　　　
生徒氏名　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　

　この度、次の理由により留学したいので、願い出ます。

記

1　理由

2　留学しようとする学校

　　所在地
　　学校名
　　学年

3　留学しようとする期間

　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　年　　月　　日まで

4　その他特記事項(受入団体、機関名、身元引受人等を記入)	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。