受付月日	受付番号	受付者印	　	
　	　	　		
入学願書
年　　月　　日　
　　(宛先)　　　　　　　　　　　　学校長	
　　　　　本人署名
　　　　　又は記名　　　　　　　　　　

　　　　　保護者署名　　　　　　　　　　	(写真)※1	　	
　　貴校　　　部第　　学年に入学したいので、願い出ます。	
本人	ふりがな
氏名	　	生年月日	年　月　日生
歳	
	現住所	　(〒　　)	
	出身(在籍)学校	　	
	※2　独立行政法人国立病院機構北海道医療センター入院許可の有無	有・無	保護者との関係	　	
保護者	ふりがな
氏名	　	
	現住所	　(〒　　)	
　注1　豊明高等支援学校又はみなみの杜高等支援学校に入学しようとする方は、出願時に提出する他の書類に写真を貼るため、※1印の欄に写真を貼る必要はありません。
　　2　山の手支援学校に入学しようとする方は、※2印の欄の該当事項を○で囲んでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。

　検査番号　　　　　号
検査受検票
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　(　年　月　日生)　　　　
　　　　　　　　　　　　学校長　　印