札幌市衛生研究所使用料(手数料)減免申請書
　
年　　月　　日　
　　(あて先)札幌市長
　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　
　下記の事由により、使用料(手数料)を減額(免除)願いたいので申請します。
　	
事由	　	
減免事項	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。