札幌市衛生研究所設備使用申込書
　
年　　月　　日　
　(宛先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　
　札幌市衛生研究所を下記のとおり使用したいので、許可願います。
　
記
　
1　設備名

2　試験事項

3　使用期間	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。