休(退、復)学届
年　　月　　日　　
　(宛先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　私は、下記のとおり休（退、復）学しましたので届け出ます。
記
1　理由
2　期間
　上記のとおり相違ありません。
学校長名　　　　　　　　　　　

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。