(表)
※１	受付	第　号年月日	選定可否	　	学校学年
在学する	　	国公立	私立	　	支給額	技能習得資金月額　　　　円
支度資金　　　　　　　　円	
							別				
特別奨学金	新規
継続	申請書	
奨学金の支給を受けようとする者	ふりがな
氏名
(生年月日)	　	卒業校名
(新規のみ)	年　　月卒業
(見込み)	
		(　　年　　月　　日生)			
	住所	札幌市　　区
方	電話番号	　	
	入学希望校又は在学学校・学年	　　　　　　　　　　校　　　　科　　　　年	
	奨学金の支給を受ける期間	　　　　　年　　　　月から　　　　年　　月まで	
	修学期間	　　　　　年　　　　月から　　　　年　　月まで	
	必要経費の内訳(見込み)	教科書代(年)　　　　　　　円	交通費(月)　　　　　　　円	
		授業料(月)　　　　　　　円	その他(年)　　　　　　　円	
	※2
希望する奨学金の種類	技能習得資金
・国立又は公立の学校
・私立の学校	支度資金
・国立又は公立の学校
・私立の学校	
世帯構成	氏名	続柄	年齢	職業	※3　住所	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
注　1　※1印欄は記入しないでください。
　　2　※2印欄は該当するものを○で囲んでください。
　　3　※3印欄は、生徒の住所と異なる場合にのみ記入してください。
(裏)
生活に困窮している具体的理由	
特別奨学金を申請する理由	技能習得資金について	
	支度資金について	
※	選定理由	　	
　札幌市特別奨学金支給条例第4条の規定により、上記のとおり申請します。
　　　　年　　月　　日
　(宛先)札幌市長
生徒名　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者名　　　　　　　　　　　
注　※印欄は記入しないでください。