札幌市公民館使用料減額(免除)決定通知書	受付番号	　	
使用目的	　	使用日時	　年　月　日(　曜日)

　　　　時　　分から

　　　　時　　分まで	午前
午後
夜間
全日	
使用する室	　	使用料	　	
		減額(免除)	　	
減額(免除)申請の理由	　	

　　年　　　月　　　日　申請	団体名

住所

代表者氏名
電話　　　　　　　　　　　

担当者氏名
電話　　　　　　　　　　　	
　上記のとおり使用料を減額(免除)いたします。

年　　月　　日　　　　　　
札幌市教育委員会　印　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。