札幌市公民館使用承認書	受付番号	　	
使用目的	　	使用日時	　年　月　日(　曜日)

　　　　時　　分から

　　　　時　　分まで	午前
午後
夜間
全日	
使用する室	　	使用人員	人	使用備品	　	
使用料	円	特別設備の設置又は特殊物件の搬入	　	

　　年　　　月　　　日　申請	団体名

住所

代表者氏名
電話　　　　　　　　　　　

担当者氏名
電話　　　　　　　　　　　	
　上記のとおり使用することを承認いたします。
　なお、別途指示する使用上の注意を厳守してください。
年　　月　　日　　　　　　
札幌市教育委員会　印　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。