国民健康保険料徴収猶予取消通知書	
　　年　　月　　日　
　納付義務者
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　様
札幌市　　区長　　　　　　　　印　
　　　年　　月　　日付け第　　号をもって承認した徴収猶予は下記事由により取り消したので直ちに納付してください。	
徴収猶予取消年月日　　　　　　　年　　　月　　　日	
取消理由	　	
徴収猶予を取り消した金額	
年度	区コード	通知書番号	期別	納期限	金額	延滞金額	備考	
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備考
　1　この処分に係る北海道国民健康保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。