国民健康保険料徴収猶予承認(却下)通知書
　　年　　月　　日　
　(納付義務者)
　住所
　氏名　　　　　　　　　　様
札幌市　　区長　　　　　　　　印　
　下記のとおり徴収猶予を承認(却下)しましたので通知します。	
　	理由	　	　	
		　		
		　		
	　		
	　　年度	　	区コード	　	通知書番号	　	協力会コード	　		
	　		
	徴収猶予承認金額	徴収猶予期間		
	期別	金額	延滞金額	計	　　　　年　　月　　日から
　
　　　　年　　月　　日まで
　
　
日間　		
	1	　	　	　			
	2	　	　	　			
	3	　	　	　			
	4	　	　	　			
	5	　	　	　			
					納付方法及び金額		
	6	　	　	　	回数	納付年月日	納付金額		
					1	　	　		
	7	　	　	　	2	　	　		
					3	　	　		
	8	　	　	　	4	　	　		
					5	　	　		
	9	　	　	　	延滞金額　　円は札幌市国民健康保険条例第22条第2項に基づき免除します。		
	10	　	　	　			
					摘要	　		
	合計	　	　	　				
　	
備考
　1　この処分に係る北海道国民健康保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。