国民健康保険料徴収猶予申請書
　　年　　月　　日　
　(あて先)札幌市　　区長
申請者住所　　　　　　　　　　　　
(納付義務者)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり徴収猶予の承認を受けたいので理由を証する書類を添えて申請します。	
　	申請理由　
徴収猶予の	　	　	
	　		
	　　年度	　	区コード	　	通知書番号	　	協力会コード	　		
	　		
	徴収猶予承認金額	徴収猶予期間		
	期別	金額	延滞金額	計	　　　　年　　月　　日から
　
　　　　年　　月　　日まで
　
　
日間　		
	1	　	　	　			
	2	　	　	　			
	3	　	　	　			
	4	　	　	　			
	5	　	　	　			
	6	　	　	　	回数	納付年月日	納付金額		
					1	　	　		
	7	　	　	　	2	　	　		
					3	　	　		
	8	　	　	　	4	　	　		
					5	　	　		
	9	　	　	　	担保提出	　	受付印	　		
	10	　	　	　	延滞金減免申請	　				
	合計	　	　	　						
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。