国民健康保険料延滞金減免(却下)通知書
　　年　　月　　日　
　(納付義務者)
　住所
　氏名　　　　　　　　　　様
札幌市　　区長　　　　　　　　印　
　　　年　　月　　日付けをもって延滞金減免の申請がありましたが、下記のとおり延滞金を減免(却下)することに決定しましたので通知します。	
　	理由	　	　	
		　		
	　		
	　　年度	　	区コード	　	通知書番号	　	協力会コード	　		
	　		
	期別	金額	延滞金額	計算基礎	減免申請延滞金額	減免する延滞金額	納付すべき延滞金額	備考		
	1	　	　	：　：	　	　	　	　		
	2	　	　	：　：	　	　	　	　		
	3	　	　	：　：	　	　	　	　		
	4	　	　	：　：	　	　	　	　		
	5	　	　	：　：	　	　	　	　		
	6	　	　	：　：	　	　	　	　		
	7	　	　	：　：	　	　	　	　		
	8	　	　	：　：	　	　	　	　		
	9	　	　	：　：	　	　	　	　		
	10	　	　	：　：	　	　	　	　		
	合計	　	　	　	　	　	　	　		
　	
備考
　1　この処分に係る北海道国民健康保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。