国民健康保険料延滞金減免申請書
　　年　　月　　日　
　(あて先)札幌市　　区長	
申請者
(納税義務者)
　	住所
氏名	
　下記のとおり延滞金の減免を受けたいので、その理由を証する書類を添えて申請します。	
　	うとする理由
減免を受けよ	　	　	
		　		
		　		
		　		
	　		
	年度	　	区コード	　	通知書番号	　	協力会コード	　		
	　		
	期別	金額	延滞金額	減免申請延滞金額	納付すべき延滞金額	計算基礎	備考		
	1	　	　	　	　	　	　	　	　		
	2	　	　	　	　	　	　	　			
	3	　	　	　	　	　	　	　			
	4	　	　	　	　	　	　	　			
	5	　	　	　	　	　	　	　			
	6	　	　	　	　	　	　	　			
	7	　	　	　	　	　	　	　			
	8	　	　	　	　	　	　	　			
									受付印		
	9	　	　	　	　	　	　	　	　		
	10	　	　	　	　	　	　	　			
	合計	　	　	　	　	　			
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。