国民健康保険	限度額適用
標準負担額減額
限度額適用・標準負担額減額	認定申請却下通知書	
　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

札幌市　　　区長　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日付けで申請のありました限度額適用(標準負担額減額、限度額適用・標準負担額減額)の認定については下記の理由により却下しましたので通知します。
対象者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

却下の理由	
　	　	　	
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
備考
　1　この処分に係る北海道国民健康保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。