国民健康保険	食事療養標準負担額差額
生活療養標準負担額差額	不支給通知書	

　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

札幌市　　区長　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日付けで申請のありました食事療養標準負担額差額(生活療養標準負担額差額)の支給については下記の理由により不支給としましたので通知します。
減額対象者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

不支給の理由	
　	　	　	
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
備考
　1　この処分に係る北海道国民健康保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。