健康保険	加入
脱退	証明書	　	

被保険者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
	記号	　	番号	　	
	資格	取得
喪失	月日	　　　　年　　　　月　　　　日　　	
被扶養者	氏名	被保険者との続柄	生年月日	取得
喪失	年月日	
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　上記の通りであることを証明します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　事業主　住所　　　　　　　　　　電話　　　　番
　　　　　　　　　　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　印
　札幌市　　区長　　殿