国民健康保険特例対象被保険者等届出書	
　	
　(宛先)札幌市　　区長

通知書番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(世帯主氏名)	
個人番号	

	

	

	

	

納付義務者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

個人番号	

	

	

	

	

軽減対象者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　札幌市国民健康保険条例第10条の2に規定する特例対象被保険者等について上記のとおり届け出ます。

　　　(添付書類)
　　　　・雇用保険受給資格者証	　	
　　※区役所記入欄	
　	離職年月日	年　　月　　日　	受付印	　	
			　		
	離職理由CD	　			
	軽減適用期間	　　　　年　　月　　　　　　～　　　　年度末			
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。