国民健康保険料減免申請書	
　	
年　　月　　日　　

(宛先)札幌市　　　　区長

　　　　年度　通知書番号　　　　　　　

納付義務者個人番号	

	

	

	

	

納付義務者住所　　　　　　　　　　　　
納付義務者氏名　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　

　このことについて下記のとおり減免を受けたいので、その理由を証明する書類を添えて申請します。

申請理由	　	
	備考		
　※　減免を受けようとする理由を証明する書類を添えて提出してください。	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。