国民健康保険一部負担金

減額
免除
徴収猶予

・

承認
却下
取消

決定通知書

年　　月　　日付けで申請のありました一部負担金の減額、免除、徴収猶予について、審査の結果、下記の理由で承認(却下・取消し)をしましたので通知します。
　なお、一部負担金減額、免除、徴収猶予証明書を交付しますので　　年　　月　　日までに本書と印鑑を持参の上、　　　　　　　　　　　　へおいでください。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　様
札幌市　　区長　　　　　印

被保険者証の記号 | | 被保険者証の番号 |
療養の給付を受ける者 | 住所 |
| 氏名 |
| 生年月日 | 年　　月　　日 | 世帯主との続柄 |

受診保険
医療機関等

種類 | 減額 | 年　月診療分　～　　　年　月診療分　　　％減額
| 免除 | 年　月診療分　～　　　年　月診療分
| 徴収猶予 | 年　月診療分（　　年　月　日まで猶予）
理由 |
備考
　1　この処分に係る北海道国民健康保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。