第三者の行為による傷病届
被保険者記号番号	　国札　　　　　―	
被保険者の個人番号													
被保険者	　	世帯主との続柄	　	
相手方	住所	　	
	氏名	　	
※

事故の発生状況等	　	
　国民健康保険法施行規則第32条の6の規定により上記のとおり届け出ます。

　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

(宛先)　　札幌市　　区長

注　※のある欄には、事故の発生年月日、場所、具体的状況のほか、相手方の加入している保険などこの事故に関してわかっている事項をできるだけ詳しく記入してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。