国民健康保険葬祭費支給申請書
被保険者記号番号	国札	　―	世帯主氏名	　	
死亡した被保険者氏名	　	申請者との続柄	　	
死亡年月日	年　　月　　日	葬祭執行年月日	年　　月　　日	
確認別及び確認者職氏名	上記死亡を	・火葬埋葬許可証
・戸籍謄(抄)本
・住基台帳
・国保被保険者台帳
・住民異動届(国保用)
・死亡診断書	により確認しました。

　札幌市事務職員　　印	
備考	　	
申請年月日	年	月	日	申請金額	十億	百万	千	　	円	
	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	請求番号	　	　	　	　	電話番号　　―	
　　　　　郵便番号
申請者　　住所
　　　　　フリガナ
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(あて先)　　札幌市　　　　区長	申請印	
	　	
申請者(葬祭を行った方)の口座
金融機関
　　　　銀行・信金　　　　本店・出張所
　　　　信組・農協　　　　支店・支所	
預金種目
1普通
2当座
3納準・別段	　口座番号	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。