国民健康保険出産育児一時金支給申請書
被保険者記号番号	国札	　―	世帯主との続柄	　	
出産した被保険者の個人番号													
出産した被保険者氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
出産年月日	　　年　　月　　日	出産の種類
(○で囲む)	・その他
・双児
・死産
・流産
・早産
・正常	
確認別及び確認者職氏名	上記出産を	・母子手帳
・出生届
・住基台帳
・国保被保険者台帳
・(　　　　　　)	により確認しました。	
	札幌市事務職員　　　　　　　　　印　	
備考	　	
申請年月日	年	月	日	申請金額	十億	百万	千	　	円	
	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	請求番号	　	　	　	　	電話番号　　―	
申請者
(世帯主)

(宛先)	　郵便番号	個人番号													
	　住所
　フリガナ
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　札幌市　　　　区長	
申請者(世帯主)の口座
金融機関
　　　　銀行・信金　　　　本店・出張所
　　　　信組・農協　　　　支店・支所	
預金種目
1普通
2当座
3納準・別段	　銀行コード

　口座番号	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。