国民健康保険	限度額適用
標準負担額減額
限度額適用・標準負担額減額	認定申請書	
(若年・前期高齢者)　　　
　　年　　月　　日　　
被保険者記号番号	国札	　　　　　　　　───	
世帯主	個　人　番　号													
	住所		
	氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日生	
対象者	個　人　番　号													
	氏名		生年月日	　　年　　月　　日生	
	世帯主との続柄	　	長期入院	該当・非該当	
区分	申請日の前1年間の入院期間(日数)	入院をした保険医療機関等	
①	　　年　　月　　日から
日間
　　年　　月　　日まで	名称	　	
		所在地	　	
②	　　年　　月　　日から
日間
　　年　　月　　日まで	名称	　	
		所在地	　	
③	　　年　　月　　日から
日間
　　年　　月　　日まで	名称	　	
		所在地	　	
④	　　年　　月　　日から
日間
　　年　　月　　日まで	名称	　	
		所在地	　	
⑤	　　年　　月　　日から
日間
　　年　　月　　日まで	名称	　	
		所在地	　	

所得区分判定欄	ア・イ・ウ・エ・オ・Ⅰ・Ⅱ	確認印	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。