〒　　―
札幌市

　　　　　　　様	
札幌市国民健康保険　自己負担額証明書
　下記のとおり証明いたします。
フリガナ	　	
氏名	　	
生年月日		
自己負担額証明書整理番号	　	
保険者番号	　	証明対象年度	　	
被保険者記号	　	被保険者番号	　	
対象となる計算期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日　	
計算期間において被保険者であった期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日　	
診療年月	自己負担額	うち70歳～74歳の者に係る自己負担額	摘要	
年　8月分	　	　	　	
9月分	　	　	　	
10月分	　	　	　	
11月分	　	　	　	
12月分	　	　	　	
年　1月分	　	　	　	
2月分	　	　	　	
3月分	　	　	　	
4月分	　	　	　	
5月分	　	　	　	
6月分	　	　	　	
7月分	　	　	　	
計	　	　	　	
　　　　　年　　　月　　　日

　〒　　　―

札幌市　区長　　　　　　　　印　	
【保険者連絡用】
(問い合わせ先)
　〒　　　―
　北海道札幌市
　電話番号
(計算結果送付先)
　〒　　　―	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。