枚中		枚目	
〒　　－
　　　　　　　　　　　　　　
　様	
札幌市国民健康保険　高額療養費（外来年間合算）自己負担額証明書
下記のとおり証明いたします。
フリガナ		
氏名		
生年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生	
自己負担額証明書整理番号		
保険者番号		証明対象年度		
被保険者記号		被保険者番号		
対象となる計算期間	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
計算期間において世帯主であった期間	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
診　療　年　月	氏名：	氏名：	氏名：	
	記号・番号：	記号・番号：	記号・番号：	
	自己負担額	摘要	自己負担額	摘要	自己負担額	摘要	
　　年　８月分							
　９月分							
１０月分							
１１月分							
１２月分							
　　年　１月分							
２月分							
３月分							
４月分							
５月分							
６月分							
７月分							
　　　計							

　　年　　月　　日
　〒　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　札幌市　　区長　　　　　　　　　印	
【保険者連絡用】
（問合せ先）
　〒　　－
　北海道札幌市

　電話番号
（計算結果送付先）
　〒　　－
	
　　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。