（表）	
	国民健康保険高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	
	申請対象年度	年度	申請区分	1 新規	2 変更	3 取下げ	（保険者等記入欄）	支給申請書整理番号		

	個人番号													生年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　生	計算期間の始期及び終期	年　　　月　～　　　　　　年　　　月	
	フリガナ						
	氏名						
	札幌市国民健康保険資格情報	
	保険者番号	被保険者記号	被保険者番号	続柄	保険者名称	加入期間	
				1 世帯主
2 擬制世帯主
3 世帯員		年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	札幌市介護保険資格情報	
	保険者番号	被保険者番号	保険者名称	加入期間	
				年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	支給方法	口座管理番号	振込口座
記入欄	銀行
信用金庫
信用組合	金融機関コード	本店
支店
出張所	店舗コード	種目	口座番号	フリガナ		振込先口座
管理番号	
	１ 窓口払い
２ 口座振込												１ 普通預金
２ 当座預金
９ その他								口座名義人			
		１																						
		保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	備考欄		
	保険者加入歴	1		年　　　　　月　　　　　日から
年　　　　　月　　　　　日まで				
		2		年　　　　　月　　　　　日から
年　　　　　月　　　　　日まで				
		3		年　　　　　月　　　　　日から
年　　　　　月　　　　　日まで				

	〒　　　－	年月日	
	（宛先)札幌市　　区長	個人番号														
	
①　上記対象者について、高額介護合算療養費（高額医療合算介護（介護予防）サービス費）の支給を申請します。
②　上記対象者について、自己負担額証明書の交付を申請します。
※自己負担額証明書の交付申請を行う場合、①・②のいずれも丸で囲んでください。
高額介護合算療養費（高額医療合算介護（介護予防）サービス費）の支給申請を行う場合、①のみを丸で囲んでください。	郵便番号
住所
世帯主氏名
電話番号	
			
			枚中		枚目		

(裏)
記入上の注意事項

高額介護合算療養費等支給申請について
　1　医療保険の自己負担額と介護保険の自己負担額を合計した結果、一定の限度額を超えた場合に、その超えた額が高額介護合算療養費(高額医療合算介護(介護予防)サービス費)として支給されます。
　2　国民健康保険資格情報の続柄欄、「2　擬制世帯主」とは世帯員が国保の被保険者であるが、世帯主は国保の加入者ではない場合を指します。
　3　計算期間の始期及び終期の間に加入する医療保険(介護保険)に変更があった場合、保険者加入暦欄に以前に加入していた医療保険(介護保険)の保険者名称(広域連合名称)と加入期間を記載し、また同保険者(広域連合)加入時の自己負担額証明書を添付する場合には同証明書整理番号を記載してください。添付する同証明書がない場合には、「添付なし」と記載してください。
　　なお、申請対象年度末日に加入している医療保険(介護保険)については、当該保険者加入歴欄への記載は不要です。
　4　複数名の支給額の同一口座への振込を希望する場合、該当者の振込口座記載欄(金融機関名から口座名義人まで)は記載せず、振込先口座管理番号欄に希望振込先口座の口座管理番号を記載してください。
　5　国民健康保険における高額介護合算療養費は、世帯主・世帯員の支給合計額が世帯主(擬制世帯主)の口座に振り込まれることとなりますので、ご留意ください。
　6　2名を超える対象者を記載する等の場合は、複数枚にわたることが分かるよう、右下の頁欄に全体の枚数と何枚目かを記載してください。
　7　介護保険被保険者証が交付されていない介護保険被保険者については、介護保険情報(保険者番号、被保険者番号、保険者の名称、加入期間)の記載は不要です。
　8　介護保険で給付制限を受けており、自己負担が3割となっている方については、その給付制限期間中は自己負担額が零として計算されることとなり、高額医療合算介護(介護予防)サービス費の支給ができない場合があります。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。