(表)
国民健康保険高齢受給者高額療養費支給申請書
　	　　　　年　　月　診療分	(低Ⅰ、低Ⅱ、一般、現役並み)　　	
(多数・合算)　　　　　　　　　　
①国民健康保険被保険者記号番号	②療養を受けた被保険者の個人番号・氏名・
  生年月日													
					
国札　　　　―			　　年　　月　　日生		
③療養を受けた期間	　　日～　　日	④傷病名	　	⑤病院等の名称及び所在地	　	⑥療養に対し病院等に支払った額	円	
	　　日～　　日		　		　		円	
	　　日～　　日		　		　		円	
	　　日～　　日		　		　		円	
	　　日～　　日		　		　		円	
	　　日～　　日		　		　		円	
	　　日～　　日		　		　		円	
	　　日～　　日		　		　		円	
⑦　上記のとおり申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
世帯主個人番号	

	

	

	

	

　　　世帯主住所　　札幌市　　区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　電話　　　　　　　―　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(宛先)　札幌市　　区長	
世帯主の
振込先
金融機関名	保険料の口座振替をしている方で、同じ口座に高額療養費の振込を
希望する・希望しない	
	銀行・信金
信組・農協	本店・出張所
支店・支所	
	預金種目	　店番号　　　　　口座番号
〔　　　　　〕―〔　　　　　　　　　〕	
	普通・貯蓄
その他(　　　)		
(領収書確認　外来分　　　　　円　入院分　　　　　円)
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。

(裏)
◎記載上の注意事項
1　この申請書は、1か月ごと、被保険者ごとに作成してください。
2　③、④、⑤、⑥欄は同一月内に療養を受けた医療機関ごと、入院、外来(診療科が複数ある場合は診療科ごと)、歯科ごとに記入し、入院、外来、歯科の区分を⑥欄に併せて記入してください。ただし、申請書に領収書の写しを添付する場合は、記入の必要はありません。
3　⑥欄については、保険診療分についてのみ記入し、保険診療とならないもの(例えば、特別室料、歯科の自由診療等)及び入院時に食事療養を受けた場合の標準負担額については、除いてください。
4　資格確認書又は資格情報通知書、限度額適用・標準負担額減額認定証(お持ちの方のみ)及び領収証は、必ず提出してください(確認後お返しいたします。)。
5　支払は、診療を受けた月から、おおむね3～4か月後になります。