国民健康保険	食事療養標準負担額差額
生活療養標準負担額差額	支給申請書	
(高齢受給者：2割)
被保険者記号・番号	国札	　　　　　　　―	
減額対象者	個 人 番 号													
	氏名		
	世帯主との続柄	　	生年月日	　　年　　月　　日生	
減額認定証の交付を受けている者	発行年月日	　	
	有効期限	　	
療養を受けた保険医療機関等	名称	　	
	所在地	　	
入院期間(日数)	　	
入院期間に受けた療養に対し支払った額(標準負担額)　①	食数
　　　×　　標準負担額	＝　　　　　　　円	
減額認定証の交付申請又は提出ができなかった理由		
備考	　	
申請年月日	年	月	日	申請金額	十億	百万	千	　	円	
	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	請求番号	　	　	　	　	電話番号　　―	
申請者
(世帯主)

(宛先)	　郵便番号	個人番号													
	　住所
　フリガナ
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　札幌市　　　　区長	
申請者(世帯主)の口座
金融機関
　　　　銀行・信金　　　　本店・出張所
　　　　信組・農協　　　　支店・支所	
預金種目
1普通
2当座
3納準・別段	　銀行コード

　口座番号	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　	支払った標準負担額×食数　①	減額された標準負担額×食数　②	支給決定額(差額)①－②	
	円	円	円	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。