国民健康保険移送費(差額)支給申請書
(高齢受給者：2割、3割)
被保険者記号・番号	国札	　　　　　　　―	
療養を受けた被保険者	個人番号													
	住所		
	氏名	　	　　年　　月　　日生	
傷病名	　	移送期間	　　年　　月　　日から　　
(　　日間)
　　年　　月　　日まで　　	
発病負傷年月日	　　年　　月　　日			
傷病の原因	　	移送方法	　	
移送経路	　	移送に要した費用額	円	
		被保険者が支払った費用額	円	
付添いがあったとき	付添人の住所	　	
	付添人の氏名	　	
備考	　	
申請年月日	年	月	日	申請金額	十億	百万	千	　	円	
	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	請求番号	　	　	　	　	電話番号　　―	
申請者
(世帯主)

(宛先)	　郵便番号	個人番号													
	　住所
　フリガナ
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　札幌市　　　　区長	
申請者(世帯主)の口座
金融機関
　　　　銀行・信金　　　　本店・出張所
　　　　信組・農協　　　　支店・支所	
預金種目
1普通
2当座
3納準・別段	　銀行コード

　口座番号	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。