国民健康保険一部負担金	減額
免除
徴収猶予	証明書	

被保険者記号	　	被保険者番号	　	
療養の給付
を受ける者	氏名	　	
	生年
月日	　年　　月　　日	世帯主との
続柄	　	
世帯主	住所	　	
	氏名		
受診保険医療機関等		
種類	減 　　　額	年　月診療分　　　％減額　　　　　　　	
	免　　　 除	年　月診療分　　　　　　　　　　　　　	
	徴 収 猶 予	年　月診療分（　　年　月　日まで猶予）	
　上記のとおり証明します。

　　年　　月　　日

札幌市　　区長　　　　　　　　印　
	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。